Осложнения сахарного диабета 2 типа. Механизм их развития, клинические проявления, мероприятия по предупреждению развития хронических осложнений, ранняя диагностика, лечение.
Разделы: школа диабета
Занятие №4
Сахарный диабет опасен своими «поздними» осложнениями, которые приводят к ухудшению качества жизни, инвалидности и сокращению жизни.
У пациентов с сахарным диабетом при отсутствии компенсации заболевания избыток глюкозы приводит к развитию множества осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро- и макроангиопатии) и повреждению разных органов и тканей. Процесс этот развивается постепенно, в течение нескольких лет и приводит к развитию таких осложнений, как:
Микроангиопатия (поражение мелких сосудов, нервов) — развивается ретинопатия, нефропатия, нейропатия С поражением микрососудов связано также плохое заживление ран; даже при небольших повреждениях кожи могут образовываться глубокие легко инфицирующиеся язвы, особенно на ногах.
Макроангиопатия ( поражение крупных сосудов) включают в себя атеросклероз крупных сосудов, который может осложняться стенокардией и инфарктом миокарда, транзиторными ишемическими приступами и инсультами, поражением периферических артерий
Диабетическая ретинопатия — поражение глаз
Существуют три стадии ретинопатии.
Первая стадия (ее также называют непролиферативной)
На этой стадии в стенках капилляров из-за постоянного контакта с глюкозой формируются выпячивания, называемые микроаневризмами, могут появляться мелкие кровоизлияния внутри сетчатки. Нарушения зрения чаще всего не бывает.
Вторая стадия (ее также называют препролиферативной)
На этой стадии происходят более выраженные изменения сосудов и капилляров, появляются более крупные кровоизлияния, отек макулы (зоны «наилучшего видения») — макулопатия — в этом случае зрение становится размытым, нечетким Лечение требуется при выраженных кровоизлияниях и при развитии макулопатии.
Третья стадия (ее также называют пролиферативной)
Последняя стадия поражения сетчатки. На этом этапе происходит полное закрытие (блокирование) большого количества сосудов, питающих сетчатку. Взамен этих сосудов начинают расти новые, более тонкие и слабые сосуды. Эти сосуды могут в любой момент разорваться, вызвав кровоизлияние в стекловидное тело — это может привести к потере зрения Рост новых сосудов также вызывает образование соединительной ткани, которая, в свою очередь, способна сдвигать с места сетчатку — состояние, называющееся отслойкой сетчатки и приводящее к потере зрения. Ретинопатия длительное время течет бессимптомно, и вы можете заметить какие-либо изменения только на последней — пролиферативной стадии, когда порой уже бывает слишком поздно. Именно поэтому необходимо регулярно, не реже 1 раза в год посещать офтальмолога для осмотра глазного дна с расширенным зрачком! Чем дольше сахарный диабет, тем выше риск развития ретинопатии, но чем ближе к нормальному уровню показатели гликемии и артериального давления, тем меньше риск получить тяжелое поражение глаз. В лечении диабетической ретинопатии достигнуты большие успехи: появилось много новых методов — лазерная фотокоагуляция и другие современные методы лечения, которые позволяют предотвратить потерю зрения. Чем раньше поставлен диагноз — тем лучше результаты лечения.
Катаракта
При сахарном диабете наряду с поражением сетчатки часто встречается помутнение хрусталика, которое называют катарактой. Катаракта распространена и среди людей, не имеющих диабета, особенно в старших возрастных группах. Помутнение хрусталика снижает проникновение световых лучей к сетчатке и зрение значительно ухудшается. Лечением является операция по удалению помутневшего хрусталика. Зрение после такой операции восстанавливается, но возможно потребуется его коррекция с помощью очков.
Нефропатия — поражение почек
Характеризуется поражением мелких сосудов почек. Происходит потеря белка с мочой, склонность к инфекциям мочеполовой системы, при прогрессировании развивается хроническая болезнь почек. Нефропатия начинается постепенно и проходит несколько стадий
Первая стадия -альбуминурии Через почечную мембрану начинают проходить ценные для организма белки, в первую очередь проходят самые мелкие белки — альбумины. Процесс идет бессимптомно. Эта стадия диабетической нефропатии обратима при своевременной диагностике и лечении.
Вторая стадия – стадия протеинурии, в мочу попадает белок более крупного размера, он повреждают мембрану, в местах повреждений образуется соединительная ткань. Почки постепенно теряют способность фильтровать кровь и продукты обмена белков. На этой стадии могут появиться отеки, повышение артериального давления. При своевременной диагностике и лечении можно замедлить переход из этой стадии в следующую — стадию почечной недостаточности. Третья стадия — стадия почечной недостаточности. По мере снижения способности фильтровать кровь токсичные продукты обмена белков будут накапливаться в крови — развивается почечная недостаточность. На этой стадии пациенту необходимо либо регулярное очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка» (гемодиализ), либо пересадка почки. Длительное время нефропатия течет абсолютно незаметно. Часто симптомы появляются на стадии протеинурии они неспецифичны: отеки, повышение артериального давления, снижение аппетита, слабость. Именно поэтому крайне важно регулярно посещать врача. Маркером начинающейся нефропатии является появление микроальбуминурии Ежегодно при сахарном диабете рекомендована оценка альбуминурии (МАУ) и соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи, определение содержания креатинина в крови и расчет СКФ (скорости клубочковой фильтрации) . Повышение уровня креатинина и/или снижение скорости клубочковой фильтрации может говорить о развитии хронической болезни почек. Показана консультация нефролога
Как можно предотвратить развитие нефропатии?
В исследовании по контролю за диабетом и его осложнениями было показано, что у пациентов с хорошим гликемическим контролем риск развития нефропатии на стадии альбуминурии был ниже на 30%, а прогрессирования нефропатии — в 2 раза ниже, чем у пациентов с плохим контролем. Основной повреждающий фактор — повышенный уровень глюкозы в крови. Глюкоза изменяет строение белков и липидов мембран почечных клубочков, оказывает токсическое влияние на ткань почек, что приводит к повышению проницаемости мембраны почечных клубочков, заставляет почки вырабатывать много мочи, поскольку организм пытается избавиться от глюкозы. Другим фактором, способствующим развитию поражения почек при сахарном диабете, является повышение артериального давления.
Это значит, что нужно контролировать сахар и артериальное давление, принимать назначенные врачом препараты, снизить вес ( при ожирении) , уменьшение употребления соли, отказаться от курения, увеличить физическую активность, что позволит избежать развития осложнений.
Полинейроапатия
Диабетическая нейропатия – это нарушения функций и поражение периферических нервов у больных сахарным диабетом , характеризующиеся наличием характерных симптомов. Диабетическая нейропатия – это самое распространённое осложнение сахарного диабета
Выделяют несколько клинических типов:
1.Периферическая нейропатия (поражение нервных волокон верхних и нижних конечностей). Как правило, пациенты предъявляют жалобы на неприятные ощущения в области стоп, боли в ногах, зябкость, неприятные ощущения в области стоп, которые называются парестезии, в виде: *чувства ползания мурашек*, чувств жжения, покалывания, онемения, снижение чувствительности ног к воздействию высокой и низкой температуры, боли (например, укол острым предметом) и т.п. Это делает незаметными небольшие травмы, например, при попадании в обувь посторонних предметов, ношении неправильно подобранной обуви, при обработке ногтей, мозолей.
2.Вегетативная нейропатия : кардиоваскулярная: синусовая тахикардия в состоянии покоя ( учащенное сердцебиение) , безболевая ишемия миокарда, ортостатическая гипотензия), гастроинтестинальная (дисфункция пищевода, гастропатия, диарея, запоры и т.д.), урогенитальная (нарушение эректильной функции, дисфункция мочевого пузыря), нарушение потоотделительной функции (потливость лица, верхней части туловища).
Основной задачей лечения и профилактики диабетической полинейропатии является оптимизация гликемического контроля. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, убедительно доказали, что достижение оптимального уровня глюкозы в крови , препятствует развитию диабетической полинейропатии. Лечение диабетической полинейропатии направлено на купирование парестезий и боли в конечностях, предупреждение развития язвенного поражения стоп. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа 1 раз в год необходима консультация невролога
Диабетическая стопа
Диабетическая стопа – синдром, обусловленный диабетической нейропатией и ангиопатией, включает поражение суставов, костей стопы, образование язв
Снижение чувствительности в сочетании с распространенной при диабете деформацией стоп приводит к неправильному распределению давления при ходьбе. Это ведет к травматизации тканей стопы, вплоть до формирования язв в местах наибольшей нагрузки. Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке опасности. В запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного воспаления — флегмоны. При отсутствии лечения может возникать омертвение тканей — гангрена , что приводит к ампутации нижних конечностей Важную роль в профилактике диабетической стопы играет хорошая компенсация сахарного диабета, правильный уход за ногами, подбор обуви, предупреждение травм. стопы. Кроме этого, необходимо отказаться от курения, следить за уровнем артериального давления и холестерина в крови. При необходимости пациент направляется в кабинет «Диабетическая стопа»
Нужно соблюдать ряд правил по уходу за стопами:
1.Нельзя ходить босиком, так как при этом высока опасность травматизации и проникновения инфекции в область повреждения. Недопустимо ношение обуви на босую ногу из-за большой вероятности образования потертостей.
2.Нельзя носить тесную и открытую обувь (чтобы не попадали камешки и песок). Обувь должна быть удобной, не должна нигде натирать.. Перед тем, как надеть обувь, надо руками проверить, чтобы в ней не было посторонних предметов (при диабете теряется чувствительность, поэтому их можно не почувствовать при ходьбе). Нужна осторожность по отношению к новой обуви: надевать ее не более чем на 1 час в первый раз,
3.Надо каждый день осматривать ноги, чтобы вовремя обнаружить ранки, царапины, волдыри, покраснения, мозоли. Для осмотра труднодоступных мест можно попросить осмотреть ноги близких или воспользоваться зеркальцем.
4.Нельзя распаривать ноги, это разрыхляет кожу и делает ее более уязвимой, нельзя прикладывать ноги к горячей батарее, пользоваться различными грелками (из-за потери чувствительности можно получить ожоги).
5.Перед тем, как мыть ноги, проверьте температуру воды, она не должна быть выше 37 °С (ее лучше измерить с помощью водного термометра, как для купания детей или локтем) . После мытья ноги надо тщательно вытирать, особенно между пальцами. После мытья ноги надо смазывать увлажняющим кремом (между пальцами смазывать не надо).
- Нельзя пользоваться при уходе за ногами острыми предметами: ножницами, мозольными ножами, бритвенными лезвиями. Использование таких предметов — одна из самых частых причин возникновения травм, особенно в условиях сниженной чувствительности и плохого зрения! Ногти на ногах надо не стричь, а аккуратно подпиливать. Подпиливать ногти надо прямо, не укорачивая уголки (чтобы ногти не врастали). Врастанию ногтя способствует также ношение узкой обуви.
7.Омозолелости нельзя срезать, их надо аккуратно удалять специальной пемзой, не допуская сильного надавливания.
- Следует обращать внимание на резинки носков. Если они слишком тугие и оставляют вдавления на коже голеней, это затрудняет кровообращение.
9 .Если Вы поранили ногу, необходимо промыть ногу раствором хлоргексидина. После обработки рану надо закрыть чистой марлевой повязкой. Даже при незначительных повреждениях на ногах необходимо обратиться к врачу