Ф.И.О. пациента (полностью):

Личный номер:

Гражданство:

Место жительства:

Место работы с указанием занимаемой должности:

Дата рождения:

ПОЛ
мужскойженский

Наименование учреждения здравоохранения и отделения для госпитализации:
ГКБ2 Отделение: КардиологияГКБ2 Отделение: ТерапияГКБ2 Отделение: ОфтальмологияГКБ2 Отделение: ЛОРГКБ2 Отделение: Отд. реабилитацииГКБ2 Отделение: Хоспис (ст)ГКБ2 Отделение: ПульмонологияГКБ3 Отделение: КардиологияГКБ3 Отделение: ТерапияГКБ3 Отделение: ПсихосоматикаГКБ3 Отделение: НеврологияГКБ3 Отделение: Хоспис (ст)ГКБ3 Отделение: Хоспис (дн)ГКБ3 Отделение: Психосоматика (ст)ГКБ3 Отделение: Психосоматика (дн)ГКБ3 Отделение: Отделение дневного пребывания пограничных состоянийГКБ4 Отделение: ТерапияГКБ4 Отделение: ГастроотделениеГКБ4 Отделение: Хирургия 2ГКБ4 Отделение: ГинекологияГКБ4 Отделение: ПульманологияГКБ4 Отделение: Хирургия-1ГКБ СМП Отделение: ХирургияГКБ СМП Отделение: ГинекологияГКБ СМП Отделение: Патол.беремГКБ СМП Отделение: НеврологияГКБ СМП Отделение: ТравматологияГКБ СМП Отделение: УрологияГОКБМР Отделение: ТерапияГОКБМР Отделение: КардиологияГОКБМР Отделение: ПульмонологияГОККЦ Отделение: Кардиология №1ГОККЦ Отделение: Кардиология №2ГОККЦ Отделение: Кардиология №3Индурская УБ Отделение: ТерапияИндурская УБ Отделение: Отделение сестринского уходаСопоцкинская горпоселковая больница Отделение: Отделение сестринского уходаСопоцкинская горпоселковая больница Отделение: ТерапияОзерская БСУ Отделение: ПульмонологияДругое УЗ

Другое УЗ (выберерите сверху «другое УЗ» и напишите название внизу)

Наименование направляющего учреждения:
Городская поликлиника №1Гродненская центральная городская поликлиникаГородская поликлиника №3Городская поликлиника №4Городская поликлиника №5Городская поликлиника №6Городская поликлиника №7Другой (введите ниже)

Другое направляющее УЗ:

Желаемая дата госпитализации:

Диагноз при направлении:

Цель госпитализации:

Проведенное догоспитальное обследование:

Консультативные заключения врачей-специалистов на догоспитальном этапе:

Если пациент направляется из стационара – приложить копию подробного эпикриза:

Если догоспитальное обследование проведено не в полном объеме – указать причину:

Сведения о временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:

Ф.И.О. врача, направившего пациента:

Контактный телефон направляющего учреждения здравоохранения

Электронный адрес направляющего учреждения здравоохранения:

Пожалуйста, докажите, что вы человек, выбрав сердце.

Ф.И.О. пациента (полностью):

Место жительства:

Дата рождения:

Наименование направляющего учреждения:
Городская поликлиника №1Гродненская центральная городская поликлиникаГородская поликлиника №3Городская поликлиника №4Городская поликлиника №5Городская поликлиника №6Городская поликлиника №7Другое (введите ниже)

Другое направляющее учреждение:

Диагноз:

Острота зрения:

Внутриглазное давление:

Ф.И.О. врача, направившего пациента:

Контактный телефон направляющего учреждения здравоохранения:

Электронный адрес направляющего учреждения здравоохранения:

Пожалуйста, докажите, что вы человек, выбрав дом.